REVIEW ARTICLEEn esta oportunidad echaremos un vistazo a los espacios perforados, tema apasionante y poco estudiado en nuestra cátedra. Brevemente trataremos: localización, límites, cisternas correspondientes y finalmente, contenido. Los espacios perforados son 2, disgregados en nuestra enseñanza debido a que se forja su estudio en cortes de encéfalo diferentes. Nos proponemos conjugar la información para entender su encriptada microanatomía. Estudiaremos ambos espacios en un esquema de la cara basal del cerebro, rombo optopeduncular (Figura Nº1).
Así, el primer paso importante es preguntarnos... ¿por qué EPA y EPP?. Definiremos su localización tomando en cuenta un elemento, las cintillas ópticas (más precisamente su primera porción -pregeniculada-) que en el primer esquema figuran en naranja. El espacio por delante de las cintillas, lo denominaremos espacio perforado anterior: EPA (antero-externo) y, el área por detrás de las mismas: EPP (posterointerno). De esta manera, concluímos con su localización.
El segundo tópico es definir sus límites, los cuales van a coincidir con los límites de 2 cisternas: para el EPA: cisterna interpeduncular y para el EPP: cisterna valecular.
Resumen para ayudantes:
1) Cisterna interpeduncularis
Lateral: área lateral de la cisterna cruralis, tunel del III PC.
Anterior: Membrana de Liliequist (porción diencefálica).
Posterior: EPP.
Dorsal: segmento axial de la membrana de Liliequist (porción diencefálica).
Basal: porción mesencefálica de la membrana de Liliequist.
Resumen para el alumno del EPP:
Espacio ubicado entre los pedúnculos cerebrales (hacia los laterales) y los tubérculos mamilares (hacia dorsal).
Resumen para ayudantes:
2) Cisterna valecular (del valle sylviano=umbral de la cisura de Sylvius)
(cisterna de la carótida interna de Yaşargil).
Medial: quiasma óptimo, cisterna quiasmática.
Lateral: uncus y limen insulae (pliegue falciforme)
Anterior: gyrus orbitales, trígono olfatorio y gyrus rectos.
Posterior: base del uncus.
Dorsal: EPA
Basal: orificio dural por donde penetra la carótida interna.
Resumen para el alumno del EPA:
Espacio ubicado entre el carrefour (división de los tractos olfatorios), las cintillas ópticas, el uncus del hipocampo y el polo de la ínsula.
Una vez que tenemos en claro su localización y sus cisternas correspondientes (Figura Nº2), empezaremos a entender que no se tratan de sómeros espacios caprichosos: ambos configuran lugares estratégicamente ubicados y de importancia clínica y quirúrgica.
Comenzaremos con el EPP: dicho espacio configura, no solo el "hilio" del tegmento mesencefálico, sino también de la parte medial del diencéfalo a través de las arterias talamoperforantes (ramas de la primera porción de la art. cerebral posterior). (Figura Nº3)
El espacio se encuentra acribillado por dichas arterias y, principalmente por ramas del tronco basilar y su bifurcación. Los que perforan el espacio representan los elementos posteriores (pars profunda) de la cisterna interpeduncularis. En ciertas ocasiones el conjuntos de las arterias talamoperforantes pueden ser reemplazadas por una o dos arteria/s: "arterias de Percheron", de gran importancia clínica. Figúrese el contenido de la cisterna interpeduncular en el primer cuadro.
El segundo espacio en cuestión es el EPA: "El hilio, la puerta de entrada a los ganglios basales". El contenido de la cisterna relacionada con el EPA figura en el cuadro Nº2. Aqui debemos resaltar la importancia de los ramos perforantes de las diferentes arterias pero, más que nada, aquellos de la cerebral media configurando las arterias lentículoestriadas implicadas en los ACV (infartos lacunares) en relación con aumentos de la tensión arterial. Estas arterias son asiento de los famosos aneurismas de Charcot-Bouchard.
En el siguiente esquema vemos dividido el EPA con diferentes colores en base al territorio de cada una de las arterias perforantes. En el esquema inferior obsérvese el territorio de irrigación intracortical de las perforantes.
Otra arteria merece ser tenida en cuenta, es la arteria recurrente de Heubner, originándose en la mayoría de los casos de la Art. cerebral anterior, pasa por arriba de la bifurcación de la carótida interna y de la Art. cerebral media. Luego recorre la parte interna del tallo de la cisura de Sylvius y se introduce en el EPA para irrigar: parte anterior de núcleo caudado, tercio anterior del putamen, porción anterior del pálido lateral, parte anteroinferior del brazo anterior de la cápsula interna, el fascículo uncinado y, menos frecuentemente, el hipotálamo anterior. Oclusiones de dicha arteria ocasionan hemiparesia faciobraquial y afasia si la lesión afecta a la arteria del hemisferio dominante.
Una última aclaración finalizará mi exposición; si nosotros introducimos un alfiler en el EPA ¿qué pincharíamos? Esta pregunta debería ser tan sistemática como al utilizarla para explicar el orden (latero-medial) de los elementos del centro semioval (cápsula extrema, antemuro, cápsula externa, lenticular etc.) al pinchar la corteza insular. La misma nos permitirá razonar cuan ligado están los ganglios basales al EPA, fundamento de la existencia de las arterias perforantes en ese y no en otro lugar de la economía corporal.
La respuesta correcta debe ser la siguiente: El nucleo basal de Meynert*1 (en la sustancia innominada de Reichert), el núcleo Accumbens*2, la cabeza del caudado, el brazo anterior de la capsula interna, la porción anterointerna del lenticular y el fascículo unciforme. Todos estos elementos que frecuentemente quedan "en el tintero" de nuestros TPs dentro de la cátedra, podrían integrarse con esta simple pregunta. Juzgo a la misma como el punto más importante del artículo, piensen cuanta tridimensionalidad le puede aportar este punto de vista a nuestros alumnos.
*1-Recordemos que el mismo representa, en palabras prestadas, "la usina" encefálica de A-ch. Así como la sustancia nigra lo es de dopamina, el locus coeruleus de NA y los núcleos del rafe de 5-HT.
*2-Estriado ventral o límbico: recibe su inervación dopaminérgica del área tegmental ventral de Tsai (área A10). Esta implicado en el circuíto hedónico de todos las acciones humanas.
