10/5/2010

REGIÓN INGUINOCRURAL: El LIGAMENTO DE COOPER. Año 4. (ART.52)

RANGONE JM.

Utilizaremos este espacio para sentar las bases de discusiones que seguiremos en futuros artículos. Los mismos, luego, serán recopilados bajo el título de "Anatomía de la región Inguinocrural-Inguinoabdominal".
Estas líneas que escribimos, simplemente representan una revisión bibliográfica, nutrida por recientes disecciones que he tenido la posibilidad de practicar sobre la zona en cuestión.
Comenzaremos por referirnos a una de las estructuras más controvertidas de la región: el ligamento pectíneo de Sir Astley Cooper.
Skandalakis: "...the anatomy of the ligament of Cooper continues to be terra incognita"
Citamos a continuación las palabras de los investigadores más renombrados en el tema (como lo hace Skandalakis en su libro):

De acuerdo a Nyhus y Bombeck: "El periostio de la pelvis [...] esta íntimimamente fusionado con condensaciones dependientes de la fascia transversalis y la cintilla iliopúbica para formar el ligamento de Cooper"

De acuerdo a Hollinshead: "Éste (el ligamento de Cooper) es descrito, algunas veces, como una simple continuación del ligamento lacunar"

Condon afirma que el ligamento de Cooper es el periostio de la rama superior del pubis, fuertemente reforzado por la fascia endoabdominal (fascia transversalis), el músculo (aponeurosis) transverso y el tracto iliopubiano medialmente.

De acuerdo a McVay, el ligamento es el periostio de la rama superior del pubis dispuesto lateralmente al tubérculo pubiano, allí donde la aponeurosis inferior del músculo transverso toma inserción.

F. Wood Jones establece: "...una extensión lateral de densas fibras tendinosas forman la base del ligamento lacunar, en su paso a lo largo de la línea pectínea, forman el ligamento de Cooper"

Harold Ellis describe el ligamento pectíneo como un engrosamiento del periostio a lo largo de la rama superior del pubis, que continua medialmente con la porción pectínea del ligamento inguinal (ligamento de Gimbernat).

Neidhardt encuentra tres estratos en el ligamento: Capa profunda (continua con el periostio de la rama superior del pubis), capa intermedia (muscular: formada por el músculo pectíneo) y capa superficial (conglomerado de fibras verticales de la aponeurosis pectínea y fibras transversas que arriban desde la línea arqueada -innominada-).

Gardner et al. definen al ligamento de Cooper como una "...extensión perióstica lateral del ligamento lacunar a lo largo de la línea pectínea, que cubre a esta última y a la fascia pectínea."

Lockhart asevera "...una extensión lateral a lo largo de la línea pectínea -desde el ligamento lacunar- toma el nombre de ligamento pectíneo (Astley Cooper)."
Last reporta que la línea pectínea de la rama horizontal del hueso pubiano, cubierta por una expansión del tendón conjunto, se fusiona con el periostio. Dando lugar al llamado ligamento pectíneo (o Ligamento de Astley Cooper).

Basmajian y Slonecker aseguran que el ligamento pectíneo es una resistente banda fibrocartilaginosa del periostio.
De acuerdo a Decker and du Plessis; el borde lateral del ligamento lacunar brinda una extensión fascial hacia atrás por 12 mm a lo largo de la línea iliopectínea. En este sitio, se une con el periostio y toma el nombre de Ligamento de Cooper. Agregan: actualmente (1986) se piensa que las fibras aponeuróticas del transverso o de la fascia transversalis propiamente dicha, se insertan en el ligamento pectíneo, 4-8 mm lateralmente del ligamento lacunar.

Lindner considera al ligamento pectíneo (de Cooper) como la extensión lateral de las fibras inferiores del ligamento lacunar dispuestas por 3 cm a lo largo de la línea pectínea del hueso pubiano.

Madden, describe al ligamento de Cooper como un línea de inserción común de fibras provenientes del tracto iliopúbico (hacia arriba), de la parte fascial del ligamento de Gimbernat (hacia abajo), del músculo pectíneo y su fascia.
Testut y Latarjet aclaran sobre el ligamento de Cooper: "es el resultado de la reunión en un mismo pounto de algunas laminas fibrosas, tales como la aponeurosis del pectineo, el ligamento de Gimbernat, el ligamento de Colles y la fascia transversalis, ya que todas van a buscar inserción en la cresta pectínea. Sin embargo los fascículos fibrosos de estas diferentes aponeurosis no constituyen por sí solos todo el ligamento de Cooper. Este ligamento tiene, además, otros elementos, y los principales de ellos parecen provenientes de los bordes laterales del adminiculum lineae albae".

Skandalakis aclara en su libro, (y a él adherimos) -"Nuestra experiencia ha probado, que en la formación del ligamento de Cooper, participan las siguientes entidades anatómicas":

- Periostio*
- Fibras provenientes de la parte lateral del ligamento lacunar (fusionadas con el periostio).
- Fibras originadas desde la parte superior de la fascia pectínea, de tal manera que la fascia esta ubicada por debajo del periostio y del ligamento lacunar. Tal vez se podría decir que esta es el área de origen del músculo pectíneo, así como su inserción.
- Fibras aponeuróticas de inserción del músculo transverso y del tracto iliopúbico (cintilla iliopubiana de Thomson).
- (Ocasionalmente) fibras de inserción desde el músculo recto anterior.
- (Ocasionalmente) fibras de inserción desde el músculo oblicuo interno.
- Fusión de la lámina superficial del tejido conectivo extraperitoneal.

*al respecto, Munhequete EG -en su tesis doctoral disponible en internet- señala: "histológicamente el ligamento de Cooper esta formado por un conjunto de fibras transversales y longitudinales de colágeno y no presenta ningún remanente del periostio.

A los fines prácticos, el Ligamento de Cooper estaría formado por:

1) Periostio de la línea pectínea.
2) Inserción del tracto iliopubiano (Thomson) desde superior.
3) Inserción del ligamento lacunar (de Gimbernat) desde inferior.
4) Origen del músculo pectíneo (desde inferior).