En una entrega anterior (Año 3- ART 38) nos hemos referido exclusivamente al grupo ganglionar más importante del pedículo externo: la cadena mamaria externa. Completaremos nuestra exposición con la presentación de algunos esquemas nuevos.
Como punto de partida recordaremos la Clasificación de I. Caplan de los ganglios del hueco axilar. Citando al autor: "La clasificación que hemos dado de los ganglios ubicados dentro de la cavidad axilar, en 4 subcadenas, siguiendo los ejes vasculares de la axila (uno horizontal y tres verticales), engloba a todo el sistema ganglionar, incluso aquellos ganglios no comprendidos por los 5 grupos descriptos por Oelsner, es decir, los que se ubican por detrás y por arriba de los vasos axilares."
En la figura Nº1 hemos resaltado los ejes vasculares que Caplan hace referencia, nótese la disposición de los mismos: 3 ejes verticales (vasos subescapulares, mamarios externos y torácicos superiores) y 1 eje transversal (vasos axilares). Hemos agregado al esquema el Ligamento de Halsted, condensación de la fascia clavipectoral entre la clavícula y la primera costilla. Este ligamento, no reconocido por la nomenclatura anatómica, pero de renombre en la práctica quirúrgica, representa el punto cúlmen de la disección axilar. Podríamos decir que -el ligamento de Halsted (costoclavicular) es al ganglio infraclavicular, lo que Gimbernat al nodo de Cloquet- ya que ambos ganglios "cabalgan" sobre dichos ligamentos y sirven de reparo para su búsqueda en los preparados.
Para la descripción mas precisa y actualizada de las subcadenas que integran el grupo ganglionar de la vena axilar hemos consultado la tesis de doctorado de J.L. Ciucci titulada "Grandes Corrientes Linfáticas del Miembro Superior" (1988). La misma fue apadrinada por Caplan y, al expresarse sobre la cadena ganglionar axilar, resalta lo siguiente: "El profesor I. Caplan presenta en el 58º Congreso de la Asociación de Anatomistas de Europa (Lieja-1974), la clasificación de los ganglios axilares, basada en 200 disecciones del drenaje linfático de mama, a los que se le agregan en la actualidad 100 casos mas y 200 casos de miembros superiores. Su análisis y posterior confirmación en mis disecciones, me permite asegurar que es la que mejor se ajusta a la realidad anatómica"
Cadena horizontal de la vena axilar: es la cadena de los vasos axilares. Se la encuentra en la parte superior del hueco axilar, desde la base pectoro-axilar hasta el vértice. Esta cadena consta de 8-10 ganglios y esta formada por 4 subcadenas o cadenas secundarias (FIG. Nº2)
- Subcadena anterior: 2 a 5 nodos linfáticos dispuestos sobre la cara anterior de la vena axilar.
- Subcadena posterior: Dispuesta por detrás de la vena. En pocos casos se relaciona con la cara posterior de la arteria axilar y el plexo braquial, este hecho fundamentaría la denominación de la cadena horizontal como "cadena de los vasos axilares" y no solo de la vena en cuestión.
- Subcadena superior: se halla generalmente en el sector de la desembocadura de la vena cefálica en la cara superior de la vena axilar (1-3 nodos). Se la ha visto, en alguno casos, relacionada con la arteria axilar y, en muy pocos casos con el plexo braquial. Según Ciucci, esta subcadena recibe a la mayoría de los efectores linfáticos de los ganglios de la cadena de la vena cefálica, los restantes se dirigen (pasando por encima de la clavícula) al la cadena cervical transversa (grupo supraclavicular). Por esta misma razón Caplan resalta: "el drenaje del miembro superior a través del pedículo que acompaña a la vena cefálica, debe ser respetado durante el acto quirúrgico de la mastectomía, pues es la única vía derivativa natural posible por la cual el drenaje linfático puede pasar a la región supraclavicular y evitar en lo posible el linfoedema, verdadero drama en algunos pacientes, más aún cuando esta vía no es frecuente en todos los casos".
- Subcadena inferior: es la más constante. Se encuentra en el abocamiento de las venas escapular inferior, mamaria externa y torácica superior (5-7 nodos). La subcadena inferior o subaxilar es la que recibe el drenaje en forma directa de la mama a través del subpedículo axilar (Fig. A). Es por esta razón que los clásicos consideraron como un grupo individual a aquellos ganglios que reciben dicho subpedículo (situados en la desembocadura de la vena escapular inferior en la vena axilar) denominándose: grupo axilar, braquial o humeral. Este grupo, junto con el infraclavicular, representan ganglios de la subcadena axilar inferior (subaxilar) según I. Caplan.
FIG Nº2. A-Modificación de un esquema original de Caplan (Anatomía quirúrgica y funcional de Casiraghi). B- Interpretación personal de la disposición de la subcadenas en relación a la vena axilar (téngase en cuenta que la subcadena posterior puede disponerse por detras de la arteria y plexo braquial*)
AFERENCIAS Y EFERENCIAS DE LA CADENA GANGLIONAR AXILAR (Según Ciucci)
AFERENCIAS: miembro superior, pared anterior, pared posterior del tórax y de las 3 cadenas verticales de la axila descriptas.
EFERENCIAS: los colectores posganglionares siguen a la vena axilar para llegar finalmente al confluente yugulo-subclavio (ángulo de Pirogoff) a través del tronco subclavio, o bien, por la gran vena linfática. La subcadena de mayor importancia, en lo que respecto a las vías eferentes de la cadena axilar, es la subcadena axilar inferior. Recordemos que el grupo subclavicular de los clásicos pertenece a esta misma cadena.
*este hecho será resaltado, en 1975, por el Prof. Dr. Alfonso Roque Albanese en su clasificación de vértices del paquete ganglionar de axila. Próximamente editaremos un artículo sobre este tema.
