13/10/2009

GRUPO GANGLIONAR DE LOS VASOS MAMARIOS EXTERNOS. Año 3. (ART.38)

RANGONE, JUAN M.

El grupo mamario externo o torácico lateral de los cirujanos, se corresponde con el grupo anterior o "pectoral" de los anatomistas. Formado por 3 a 7 ganglios ubicados sobre el repliegue anterior de la fosa axilar (a lo largo del borde inferior y lateral del pectoral mayor), se asocian a los vasos mamarios externos en todo su trayecto.
Representa el principal, y más constante, centro de drenaje linfático del pedículo externo (aquel que vierte su linfa hacia el hueco axilar), función que cumple a través del subpedículo anterior o mamario externo. Los ganglios más inferiores de esta cadena se encuentran entre la cuarta y la sexta costilla y los ganglios superiores entre la segunda y la tercera costillas (grupo de Sorgius). Este último grupo, descripto por Sorgius en 1880, fue revalorizado por los trabajos de Kett y colaboradores (1970), quienes reasignan como "nódo de Sorgius" al primer ganglio linfático en tomar la marcación en sus trabajos de inyección linfática. Es así como, de manera controversial, el nombre de Sorgius aparece ligado a la historia de la búsqueda del ganglio centinela.
Un último ganglio debe ser resaltado, nos referimos al ganglio paramamario externo de Gerota, presente en el plano linfático superficial (delante de la aponeurosis pectoral superficial), anexado al comienzo del subpedículo mamario externo.
La localización del grupo mamario externo se encuentra señalada, en la mayoría de los casos, por el vértice de la "cola de Spence" (verdadera prolongación axilar/lateral de la mama). La misma representa un apéndice del cuadrante mamario superoexterno que penetra en la fosa axilar a través de un hueco labrado en la aponeurosis clavipectoral: el foramen de Langer. Esta es la razón por la cual algunos autores llaman a la vena mamaria externa como "la vena de la cola axilar de la mama".
Una gran controversia surge a partir de uno de los 5 grupos clásicos de Oelsner: el grupo central. Coincidimos con Caplan en este punto de vista y lo citamos textualmente: "El llamado grupo central de Oelsner no es un grupo individual sino pertenece a la cadena mamaria externa".
En Caplan hemos encontrado la respuesta a la variaciones que frecuentemente hallabamos en la bibliografía. En relación al grupo axilar que señala la cola de Spence, algunos autores transmitían que la misma "apuntaba" al grupo mamario externo mientras otros afirmaban que lo hacia con el grupo central. Ahora comprendemos que no es más que hablar de un mismo grupo, teniendo en cuenta el desarrollo variable de la cola axilar mamaria. Si la misma esta bien desarrollada llegará al grupo central de los clásicos, por el contrario, si la misma apenas se esboza, llegará al nivel del grupo anterior o mamario externo.
Así nos encontramos en la encrucijada de correlacionar la visión más real y anatómica de Caplan, con la concepción más esquemática y que actualmente se usa (en favor de los clásicos). Proponemos, para cerrar el círculo, tener en cuenta el esquema que adjuntamos abajo. El mismo representa una modificación del esquema original presentado por I. Caplan en el libro "Anatomía quirúrgica y funcional" de J.C. Casiraghi.
Teniendo en cuenta que Caplan:
1) No considera al grupo central como un grupo individual.
2) Tampoco lo incluye dentro de la subcadena inferior de los ganglios de la vena axilar (aquellos dispuestos en la desembocadura de las tres cadenas linfáticas verticales en la cadena horizontal).
Solo una posibilidad nos resta: esquematizar al grupo central como aquellos ganglios (pertenecientes al grupo superior de la cadena mamaria externa) que se encuentran más próximos a la subcadena inferior de la vena axilar.

De esta manera se cumple un doble objetivo:

1) No perder la nómina de grupo central, en razón de que el 99% de la bibliografía habla de tal grupo y nuestros alumnos el día de mañana -si no surge ningún cambio en la nomina anatómica- leerán de esos mismos trabajos.

2) Objetivar la concepción de Caplan de que el grupo central de Oelsner no es más que un conjunto de ganglios que comparten las mismas relaciones que el grupo mamario externo.

FIG 1. Cadena ganglionar mamaria externa (Nuestra adaptación para correlacionar la concepción de I. Caplan sin perder la concepción clásica vigente)


FIG 2. Clasificación de los ganglios axilares de I. Caplan: Subcadenas de la cadena ganglionar de la vena axilar
AFERENCIAS Y EFERENCIAS DE LA CADENA GANGLIONAR MAMARIA EXTERNA:
AFERENCIAS: 1) Representa el centro de drenaje linfático más importante del miembro superior, de la mama y de la piel de la región anterior y posterior del tórax. 2) colectores posganglionares desde la cadena subescapular. 3) Recibe el subpedículo mamario externo (anterior o pectoral). 4) Subpedículo pectoroaxilar (del pedículo mamario posterior o retromamario).
EFERENCIAS: DIRECTAMENTE: 1) a aquellos ganglios ubicados en la desembocadura de las venas mamaria externa y torácica superior en la vena axilar, también en el grupo inflaclavicular de los clásicos (todos pertenecientes a la subcadena axilar inferior) 2) Cadena torácica superior. INDIRECTAMENTE: Subcadena axilar anterior, posterior y superior. Según Ciucci, en un 5% de las ocasiones, la linfa de la cadena mamaria externa atraviesa por detrás al PVN axilar y desagota en los ganglios supraclaviculares (cadena cervical transversa).